بنیادهای اجتماعیِ روان‌شناسی بالینی و روان‌پزشکی

۱- عددِ «پنجِ» معروفِ دی‌اس‌ام از کجا آمده است؟

کیشا دختری آراسته، با هوشِ متوسط است. او همواره سعی می‌کرد با پشتکاری که دارد، از پسِ دانشگاه برآید. زمانی که سال سومِ دانشگاه را می‌گذارند، به تازگی مادرش را از دست داده بود و به همین دلیل دچار افسردگی شده بود. البته پیش از این نیز هنگامی که شهر، خانواده و دوستانِ خویش را برای آغاز کردنِ دانشگاه ترک کرده بود، تا حدّی دچار افسردگی شده بود. به دلیل همین افسردگی، آن‌چنان که باید، نمی‌توانست کارهای درسی‌اش را انجام دهد.

کیشا پس از مدتی تصمیم گرفت که از مرکزِ سلامتِ روانِ دانشگاهش وقت مشاوره بگیرد و مشکل خود را با یک روان‌درمانگر در میان بگذارد. اما مشکل اینجا بود که وی تعداد نشانگانی را که برای تشخیصِ افسردگی لازم است (پنج نشانگان یا بیشتر) نداشت.

اما این عددِ «پنج» از کجا آمده است؟

با نگاهی به تاریخِ روان‌پزشکی و مصاحبه‌های صورت‌گرفته با روان‌پزشکانی که رهبریِ تیمِ طراحی نسخه‌های مختلف دی‌اس‌ام^۱ را بر عهده داشته‌اند (برای مثال رابرت اسپیتزر^۲، رهبر تیمِ طراحی نسخهٔ سوم دی‌اس‌ام)، متوجه می‌شویم که این عدد پنج، قراردادی و توافقی است!

در ادامه می‌توانید بخش‌هایی از مصاحبهٔ دکتر دنیل کارلات^۳ با رابرت اسپیتزر را بخوانید:

کارلات: «چگونه در این‌باره که اختلالی^۴ در DSM-3 باقی بماند یا از آن حذف شود، تصمیم‌گیری شد؟»

اسپیتزر: «در نهایت با رأی‌گیری از اعضای کمیته، این تصمیم‌ها اتخاذ شدند. از مقولاتی شروع کردیم که از قبل در DSM-2 آمده بودند. دربارهٔ بقیهٔ اختلال‌هایی که در پژوهش‌های روان‌پزشکی به آن‌ها اشاره شده بود، اما تعریفی رسمی از آن‌ها صورت نگرفته بود، از بارش ذهنی^۵ استفاده کردیم.»

کارلات: «در مورد نشانگانی که یک فرد را نامزد ابتلا به یک اختلال می‌کرد چگونه تصمیم گرفتید؟»

اسپیتزر: «گروهی از روانپزشکان در دانشگاه واشنگتن در سنت‌لوئیس^۶ قبلاً بر روی آنچه «معیارهای تشخیصیِ تحقیقی^۷» نامیده می‌شدند، کار کرده بودند. این یک تلاش اولیه‌ برای ایجاد تشخیص‌های پایا برای تحقیقات بالینی بود؛ و ما برخی از تشخیص‌های خود را بر اساسِ این‌ تعاریف تعیین کردیم.»

کارلات: «اما در نهایت این کمیته بود که تصمیم می‌گرفت؟ برای مثال از کجا به این تصمیم رسیدید که برای افسردگی، حداقل ۵ نشانه در نظر بگیرید.»

اسپیتزر: «توافق جمعی بین اعضای کمیته.»

از مصاحبه‌ٔ دکتر کارلات —که خود یک روان‌پزشک است— با اسپیتزر، چه نتیجه یا نتیجه‌هایی می‌توان گرفت؟ در ادامهٔ این جستار سعی می‌کنم به این پرسش مهم پاسخ دهم.

پیش از مطالعهٔ ادامهٔ مطلب، می‌توانید از طریق لینک زیر، قسمت نخست این مجموعه جستارها را مطالعه کنید:
🔗 روان‌شناسی اجتماعی و روان‌شناسی بالینی: یک دوستیِ انتقادی

۲- بنیادهای اجتماعیِ روان‌شناسی بالینی و روان‌پزشکی

احتمالاً تصورِ اکثرِ افراد این است که تعریف (definition)، تشخیص (diagnosis) و درمانِ (therapy) اختلال‌هایِ روانی^۸، حوزهٔ اختصاصی روان‌شناسانِ بالینی و روان‌پزشکان است.

آیا به‌راستی این‌گونه است؟ 

در این جُستار، تلاش خواهم کرد تا نشان دهم کاری که روان‌شناسانِ بالینی یا روان‌پزشکان در هر یک از حوزه‌های تعریف، تشخیص و درمان انجام می‌دهند، کاری از اساس اجتماعی (social) است و به همین دلیل، روان‌شناسان بالینی و روان‌پزشکان این امکان را دارند تا با همکاری روان‌شناسانِ اجتماعی و جامعه‌شناسان، درک بهتری از اختلال‌های روانی، فرایند تعریف، تشخیص و درمان آن‌ها پیدا کنند و از این طریق خدمات بهتری به شهروندان عرضه کنند.

در حقیقت، می‌خواهم نشان دهم خودِ روان‌شناسی بالینی و روان‌پزشکی می‌توانند —و بلکه باید— تبدیل به موضوعی برای روان‌شناسی اجتماعی و جامعه‌شناسی شوند. به عبارت دیگر، یک روان‌شناسِ اجتماعیِ خوب باید بتواند هر پدیده یا موضوعی، از جمله روان‌شناسی بالینی را از منظرِ روان‌شناسیِ اجتماعی ببیند.

به تعبیرِ دیگر، می‌توان فرایندهایی را که در روان‌شناسی بالینی وجود دارند، از منظر روان‌شناسی اجتماعی مورد بررسی قرار داد. اما این به معنای فروکاستنِ روان‌شناسی بالینی به روان‌شناسی اجتماعی نیست.

۳- دو تفسیر از دوستیِ انتقادیِ روان‌شناسیِ اجتماعی و روان‌شناسیِ بالینی

اما این جمله که «می‌خواهم نشان دهم خودِ روان‌شناسی بالینی و روان‌پزشکی می‌توانند —و بلکه باید— تبدیل به موضوعی برای روان‌شناسی اجتماعی و جامعه‌شناسی شوند»، به چه معناست؟

دست‌ِکم دو تفسیر برای جملهٔ بالا می‌توان در نظر گرفت.

در این جُستار، به تفسیرِ روان‌شناختی از جملهٔ مذکور خواهم پرداخت و البته در مجموعه‌ جُستارهای پیش‌ِرو، سعی خواهم کرد به‌عنوان یک روان‌شناسِ اجتماعی، نشان دهم که این شاخه از روان‌شناسی، بصیرت‌های (insights) بسیار عمیقی دربارهٔ روان‌شناسی بالینی و روان‌پزشکی در اختیار ما می‌گذارد.

۴- تفسیرِ روان‌شناختی

اما چرا این سه فعالیت (تعریف، تشخیص و درمان اختلال‌های روانی)، پدیده‌هایی از اساس اجتماعی هستند؟

اجازه دهید با تعریف اختلال‌هایِ روانی شروع کنم. به دو جدول زیر که ویژگی‌های مربوط به اختلال‌های روانی را تشریح کرده‌اند دقت کنید. جدول اول معیارهای DSM–IV و جدول دوم، معیارهای DSM–V در تعریفِ اختلال‌های روانی هستند. 

جدول ۱: معیارهای DSM–IV در تعریف اختلال‌های روانی

۱) اختلال عبارت است از یک سندرم۱۱ یا الگوی رفتاری یا روان‌شناختی که از نظر بالینی معنادار است.  ۲) اختلال با پدیده‌هایی همچون آشفتگیِ (distress) کنونی (مانند نشانگان دردناک)، ناتوانی (یعنی نقص در یک یا چند عملکرد مهم)، افزایش قابل توجهِ خطر مرگ، درد، ناتوانی، یا از دست دادن آزادی —که تأثیر عمده‌ای بر زندگی فرد دارد— همبستگی دارد. ۳)‌ اختلال نباید پدیده‌ای قابلِ انتظار یا پاسخی باشد که از نظر فرهنگی مجاز شمرده می‌شود (به‌عنوان، مثال پاسخ به مرگِ عزیزان). ۴) اختلال، تجلّی یا ظهور۱۲ کژکاریِ۱۳ رفتاری، روان‌شناختی یا زیستی در فرد است. ۵) رفتارهای منحرف۱۴ (برای مثال رفتارهای منحرف سیاسی، مذهبی یا جنسی) و تعارضاتی۱۵ که معمولاً بین فرد و جامعه وجود دارد، اختلالِ روانی تلقّی نمی‌شوند؛ مگر اینکه رفتارِ انحرافی یا تعارض، نشانه‌ای از یک کژکاری در فرد باشد. ملاحظات دیگر: ۱) هیچ تعریفی به طور بسنده مرزهای دقیق مفهومِ «اختلال روانی» را تعیین نمی‌کند. ۲) مفهوم اختلال روانی (همچون بسیاری از مفاهیم دیگر در پزشکی و علم) تعریفِ عملیاتیِ سازگاری ندارد که تمام موقعیت‌ها را پوشش دهد.

جدول ۲: معیارهای DSM–V در تعریف اختلال‌های روانی

۱) اختلال یک سندرم یا الگوی رفتاری یا روان‌شناختی است که در فرد بروز می‌کند. ۲) عوارض اختلال، از نظر بالینی، آشفتگیِ مهم (به عنوان مثال، علامت دردناک) یا ناتوانی (یعنی نقص در یک یا چند عملکرد مهم) ایجاد می‌کند. ۳) نباید تنها پاسخی به عوامل تنش‌زای عمومی و تجربهٔ فقدان (به عنوان مثال، از دست دادن یک عزیز)، یا پاسخی باشد که از نظر فرهنگی مجاز شمرده می‌شود (به عنوان مثال، حالت‌های ترنس در مراسم‌های مذهبی). ۴) اختلال، بازتابِ یک کژکاری زیرینِ روانی-زیستی است. ۵) اختلال، تنها نتیجهٔ یک انحراف اجتماعی یا تعارض با جامعه نیست. ۶) اختلال باید با استفاده از یک یا مجموعه‌ای از تأییدکننده‌های تشخیصی۱۶ (به عنوان مثال، اهمیتِ پیش‌آگهی، اختلال روان‌زیستی، و پاسخ به درمان)، اعتبار تشخیصی داشته باشد. ۷) تعریف اختلال باید فایدهٔ بالینی داشته باشد (به عنوان مثال، به بهبود مفهوم‌پردازی بهتر تشخیص‌ها، یا ارزیابی یا درمان کمک ‌کند. سایر ملاحظات: ۱) هیچ تعریفی به طور کامل مرزهای دقیقِ مفهوم «اختلال پزشکی» یا «اختلال روانی/روان‌پزشکی» را مشخص نمی‌کند. ۲) تأییدکننده‌های تشخیصی و فایدهٔ بالینی باید به تفکیکِ اختلال از «نزدیک‌ترین همسایگان» تشخیصی، به ما کمک کنند. ۳) هنگامی که در نظر داریم یک اختلال روان‌پزشکی را به فهرست اصطلاحات اضافه کنیم یا آن را حذف کنیم؛ فوایدِ احتمالی (به‌عنوان مثال، بهبودِ مراقبت از بیمار، تحریکِ تحقیقات جدید) باید از مضرّات احتمالی (به‌عنوان مثال، آسیب رساندن به افرادِ خاص، یا سوءاستفاده از آن‌ها) بیشتر باشند.

بسیاری از مفاهیم به کار رفته در این دو جدول، نیاز به تعریف دارند. برای مثال:

• «از نظر بالینی معنادار»
• «نقص در یک یا چند عملکرد مهم»
• «فایدهٔ بالینی»
• «انحراف اجتماعی»
• «آشفتگی»

اما این‌گونه نیست که دربارهٔ تعاریف این اصطلاحات گفت‌وگو نشده باشد؛ اتفاقاً برعکس، در این‌باره گفت‌وگو‌های بسیاری صورت گرفته است و همچنان صورت می‌گیرد.

خودِ همین نکته که تعریفِ این اصطلاحات با گفت‌وگوی بین متخصصان صورت می‌گیرد، استدلالی است به سودِ این ادعا که مفاهیمِ به کار رفته در تعریفِ اختلال‌های روانی، تعاریفی بدیهی نیستند و باید آن‌ها را از رهگذرِ گفت‌وگوی بین روان‌شناسان و روان‌پزشکان، یا حتی مهم‌تر از آن، مشاهدهٔ رفتارها و نظراتِ شهروندانِ معمولی یا افرادی که به روان‌شناس یا روان‌پزشک مراجعه می‌کنند، شناسایی کرد.

به عبارت دیگر، این مفاهیم ازپیش‌داده‌شده نیستند؛ بلکه در گفت‌وگوی بین دانشمندان صورت‌بندی می‌شوند.

پژوهش‌های علمی تنها یکی از فاکتورهایی است که در این گفت‌وگوها در نظر گرفته می‌شوند (در زیر به این مسئله خواهم پرداخت). این در حالی است که برای تعریف بعضی از مفاهیمی که در بالا به آن‌ها اشاره کردیم، به‌سختی می‌توان به کارهای علمی (به معنای تجربیِ آن) متوسّل شد. 

برای مثال، «انحراف اجتماعی» بیشتر موضوعی نظری است تا تجربی. اساساً انحرافی تلقی کردن یک رفتار، گرایش، عاطفه، یا نگرش، فعالیتی ارزش‌محور است و آنچه بیشتر با ارزش‌ها سروکار دارد، علم اخلاق است.

از سوی دیگر، اساساً انحراف تلقی کردن یک رفتار در مقایسه با دیگران رخ می‌دهد و از این حیث، انحراف مفهومی اساساً اجتماعی است (برای مثال نگاه کنید به لنگر، ۱۹۸۲).

کارسون (۱۹۶۹، ص ۲۲۵) در تأییدِ اجتماعی بودنِ تعریف اختلال‌های روانی چنین می‌گوید: «اختلال‌های شخصیت … عبارت‌اند از چگونگیِ رفتار فرد (از جمله آنچه وی بیان می‌کند)، در حضورِ دیگران. چنین تعریفی ماهیتاً اجتماعی و عمومی است».

علاوه بر این، گرایش‌های سیاسی-دینیِ متخصصان، رابطهٔ آن‌ها با شرکت‌های داروسازی، آگاهی از این نکته که تصمیمشان بر سیاست‌گذاری‌های دولت و یا سود و زیان شرکت‌های بیمه تأثیر می‌گذارد، سوگیری‌های فردی‌ آن‌ها، عضویتشان در فرهنگ‌ها و خرده‌فرهنگ‌های خاص و بسیاری از عوامل دیگر، همگی در تهیهٔ DSM دخیل بوده و هستند. 

۵- تعریف

به دلایلی —که در نوشته‌ای دیگر به آن خواهم پرداخت— روان‌پزشکان و روان‌شناسان در تلاش برای خروج از بحرانی که در دههٔ ۱۹۷۰ گریبان‌گیرشان شده بود (برای مثال بحرانِ پایایی^۱۷ در تشخیص)، دست به تشکیل کمیته‌ای زدند تا ویراستی کاملاً جدید از فهرست و نشانگان اختلال‌های روانی تهیه کنند.

بدین منظور، انجمن روان‌پزشکی آمریکا^۱۸ در سالِ ۱۹۷۴، گروه پانزده‌نفره‌ای را به رهبری دکتر رابرت اسپیتزرِ روان‌پزشک استخدام کرد. تا پیش از اسپیتزر، دو ویراست از DSM منتشر شده بود و اسپیتزر در تهیهٔ هیچ‌کدام از این دو ویراست سهمی نداشت.

یکی از وظایف این گروه، تبدیلِ تشخیص‌های روان‌پزشکی به تشخیص‌های پایا و علمی بود. در این راستا سه کار صورت گرفت:

۱) بسیاری از اختلال‌های موجود در DSM–II حذف شدند.

۲) تعریف هر اختلال در دی‌اس‌ام‌های گذشته، بسط داده شد و در DSM–III به صورت جزئی‌تر به آن‌ها پرداخته شد.

۳) فهرستی از نشانگانِ اختلال‌ها تهیه شد تا پایاییِ تشخیص را افزایش دهد.

یکی از اختلال‌هایی که حذف شد، «اختلال همجنس‌گرایی» بود. ۵٬۸۵۴ نفر از روان‌پزشکان به حذف این رفتار به عنوان اختلال و ۳٬۸۱۰ نفر از ایشان به باقی ماندن این رفتار به عنوان اختلال در DSM–III رأی دادند. قرار دادن یا حذف این اختلال در نهایت نه با تکیهٔ صرف بر پژوهش‌های علمی، بلکه در نهایت با رأی‌گیری صورت گرفت!

این شاهدی است دیگر بر اینکه تعریفِ اختلال‌های روانی، امری اجتماعی است. نکتهٔ قابل توجه دیگر این است که حذف چنین رفتاری به‌عنوان اختلال از DSM، بیشتر به علتِ فشارهای اجتماعی‌‌ فعالان مدنی بر انجمن روان‌پزشکی آمریکا رخ داد، نه پیشرو بودنِ غالبِ جامعهٔ روان‌پزشکان و روان‌شناسان. البته پیش از این نیز روان‌شناسان و روان‌پزشکانی بودند که مخالف اختلال تلقّی کردن همجنس‌گرایی بودند؛ اما این دسته از متخصصان در جامعهٔ روان‌شناسان و روان‌پزشکان در اقلیت بودند. 

در نهایت اینکه فشارهای اجتماعی و سپس رأی‌گیری در انجمن به این منجر شد که این اختلال از DSM حذف شود. پس می‌بینیم که راه یافتن یک اختلال و همچنین حذف یک اختلال از DSM از طریق فعالیتی اجتماعی صورت گرفت.

۶- انتخاب معیارهای اختلال‌های روانی

تا اینجا، در دفاع از اینکه تعریف اختلال‌های روانی از مسیری اجتماعی صورت می‌گیرد، دو استدلال طرح کردم:

استدلال نخست:
همان‌طور که دیدیم، اصطلاحاتی که در تعریف اختلال‌های روانی از آن‌ها استفاده شده است، بداهت ذاتی ندارند و باید از رهگذر گفت‌وگوی بین متخصصان معنای آن‌ها مشخص شود. در نتیجه با توجه به اینکه اصطلاحاتی که در تعریف اختلال‌های روانی به کار می‌روند، از طریق فرآیندی اجتماعی تعریف می‌شوند؛ پس خودِ اختلال‌های روانی نیز به طور غیرمستقیم از رهگذری اجتماعی تعریف می‌شوند. 

استدلال دوم:
همچنین در عمل و با توسّل به تاریخ روان‌پزشکی نشان دادم که گنجاندن یا حذف اختلال‌های روانی از جمله همجنس‌گرایی از DSM، با توسّل به فرایندی اجتماعی همچون رأی‌گیری صورت می‌گیرد.

استدلال سوم:
اما استدلال دیگر مربوط می‌شود به نحوهٔ انتخابِ معیارهای اختلال‌های روانی. اسپیتزر و همکارانش تصمیم گرفتند که برای هر اختلال، فهرستی از نشانگان را در نظر بگیرند. طبیعتاً به دلایل گوناگون، این امکان وجود نداشت که تمامِ نشانگان یک اختلال را در راهنمای تشخیصی بگنجانند.

مثلاً از میان انواع نشانگانی که برای افسردگی وجود داشت، تصمیم بر این شد که حداقل پنج نشانه به مدت دو هفته در فرد وجود داشته باشد، تا بتوان برای مراجع تشخیص افسردگی داد.

اما پرسشِ حیاتی این است که اسپیتزر و همکارانش بر چه مبنایی از بین همهٔ نشانگان، «پنج» تا را انتخاب کردند و نه مثلاً شش یا هفت یا چهار یا سه تا؟ یا مثلاً چرا این پنج نشانهٔ خاص و نه پنج نشانهٔ دیگر؟ یا چرا تنها دو هفته و نه سه یا چهار هفته؟

دنیل کارلات در سال ۲۰۱۰ همین سؤال را از اسپیتزر پرسید:

کارلات: چطور به این نتیجه رسیدید که «پنج» معیار را به عنوان آستانهٔ حداقلیِ^۲۰ تشخیصِ افسردگی در نظر بگیرید؟

اسپیتزر: توافق کردیم. از بالینگران و پژوهشگران پرسیدیم «به نظر شما برای اینکه فردی را افسرده تشخیص دهید، باید چند نشانه داشته باشد؟» و این‌گونه بود که به عدد پنج رسیدیم.

کارلات: اما چرا ۵ را انتخاب کردند و نه ۴ را؟ یا چرا ۶ را انتخاب نکردند؟

اسپیتزر: تنها به این دلیل که ۴ کافی به نظر نمی‌رسید و ۶ هم خیلی زیاد به نظر می‌رسید! [در این لحظه اسپیتزر با شیطنت می‌خندد.]

کارلات: اما مگر مطالعه‌ای در این‌باره انجام نشده بود که آستانهٔ عددی را مشخص کند؟

اسپیتزر: پیشینهٔ پژوهشی را مرور کردیم و در بعضی موارد از نهاد ملّی سلامت روان (NIMH) بودجه‌ای دریافت کردیم تا پژوهش‌های میدانی انجام دهیم… [البته] وقتی دربارهٔ افسردگی و دیگر اختلال‌ها پژوهش‌های میدانی انجام می‌دهی، به خط فارقی که بر مبنای آن بتوانیم با اطمینان بگوییم «این بهترین تعداد نشانه‌هایی است که برای تشخیص به آن نیاز داریم»، نمی‌رسیم … خیلی خوب بود اگر معیارِ طلاییِ زیست‌شناختی داشتیم؛ اما چنین چیزی وجود خارجی ندارد؛ چرا که زیست‌شناسیِ عصبیِ افسردگی را نمی‌فهمیم. 

پس اینکه چند معیار را به عنوان معیارهای اختلال‌های روانی انتخاب کنند؛ کدام معیارها را از میان معیارهای موجود، در فهرست اختلال‌های روانی بگنجانند و یا اینکه فرد چه مدّتی باید نشانگان اختلالی خاص را داشته باشد تا بتوان وی را دارای آن اختلال در نظر گرفت؛ همگی از رهگذر اِجماعِ بین متخصصان پدید آمده‌ است.

۷- تشخیص

اما «تشخیص (Diagnosis)» چطور؟ آیا تشخیص اختلال‌های روانی هم فرایندی اجتماعی است؟

به نظر می‌رسد که در تشخیص، متخصص یا علائم را از مراجع می‌پرسد یا در صورتی که امکانش فراهم باشد، نشانگانِ اختلال را در مراجع مشاهده می‌کند و آنگاه به تشخیص می‌رسد. به نظر کاری فردی می‌آید، نه؟

اما در فرایندِ تشخیص هم دستِ‌کم با دو تن مواجهیم: مشاور و مراجع.

رابطهٔ بین این دو است که این امکان را به مشاور می‌دهد (شاید هم ندهد) تا به تشخیص مناسب برسد. پس با توجه به اینکه در اینجا با رابطهٔ بین مشاور و مراجع سروکار داریم، بسیاری از قوانینِ روان‌شناختی‌ِ مربوط به روابطِ بین‌فردی بر رابطهٔ بین مراجع و مشاور هم حکم‌فرما خواهند بود.

علاوه بر این، نه مشاور و نه مراجع، هیچ‌کدام با ذهنی خالی وارد اتاقِ مشاوره نمی‌شوند؛ بلکه هر کدام از قبل دارای تصوّرها و پیش‌فرض‌هایی هستند؛ و این تصوّرها ممکن است بر جلسات مشاوره تأثیر داشته باشند.

مثلاً ممکن است مشاوران مرد سخت‌تر بتوانند بعضی از مشکلاتی را که زنان با آن‌ها مواجه‌اند درک کنند؛ یا اهمیت آن‌ها را آن‌گونه که هست ارزیابی نکنند (و البته برعکس این مسئله هم صادق است).

ممکن است کلیشه‌هایی که مشاور دربارهٔ زنان و مردان دارد؛ یا کلیشه‌ها دربارهٔ افرادی که به طبقهٔ اجتماعی-اقتصادی خاصی تعلق دارند، در فرایند تشخیص تأثیر بگذارند.

پدیده‌های بیش‌تشخیص‌دهی^۲۱، کم‌تشخیص‌دهی^۲۲، تجویز زیادِ دارو در حالی که مراجع به آن نیازی ندارد^۲۳، یا تجویزِ کمِ دارو در حالی که مراجع به آن نیاز دارد^۲۴، همگی حاکی از تأثیر ذهنیت مشاوران، درمانگران و روان‌پزشکان بر تواناییِ تشخیص و تجویز آن‌هاست.

برای مثال، مشاوری را در نظر بگیرید که بر این باور است که خلق‌و‌خوی زنان تا حد زیادی تحت تأثیر هورمون‌های زنانه است و به همین دلیل زنان از نظر خلقی تغییرات زیادی را در طول یک ماه تجربه می‌کنند. آیا این امکان وجود ندارد که وی در مواجهه با مراجعان زنی که با اختلال افسردگی به وی مراجعه می‌کنند، اختلال آن‌ها را به ویژگی‌های زنانه‌شان نسبت دهد و تشخیص افسردگی ندهد؟

یا برای مثال، دربارهٔ پسربچه‌ها کلیشه‌ای وجود دارد مبنی بر اینکه از دخترها بازیگوش‌تراند. آیا این کلیشهٔ اجتماعی می‌تواند منجر به این شود که اختلال کمبودِ توجه و بیش‌فعالی (ADHD) یا اختلالِ رفتار مقابله‌ای^۲۵ یا اختلالِ شخصیتِ ضداجتماعی^۲۶ در پسران و مردان، در مقایسه با دختران و زنان، بیشتر از آنچه هست تشخیص داده شود (بیش‌تشخیص‌دهی)؟

مثال‌های بسیار دیگری هم می‌توان زد که همگی حاکی از این هستند که تشخیص فرایندی است که در بافتاری اجتماعی (social context) صورت می‌گیرد.

۸- درمان

حال به مسئلهٔ درمان (Therapy) بپردازیم. 

بیایید فرض کنیم فردی به روان‌درمانگر مراجعه می‌کند. پس از مصاحبهٔ بالینی، روان‌درمانگر به این نتیجه می‌رسد که اتفاقات کودکیِ مراجع، در شکایت وی از وضعیت روانی‌اش تأثیر بسیار داشته است. به همین دلیل، باید هر چه زودتر با رویکرد روان‌تحلیل‌گری، جلسات درمان را شروع کنند؛ اما مراجع نظری غیر از این دارد.

تفسیر روان‌درمانگر از نظر مراجع قانع‌کننده نیست و وی وقایع کودکی را به آن اندازه که روان‌درمانگر برایشان اهمیت قائل است، مهم نمی‌داند. به همین دلیل، مراجع ما برای جلسهٔ دوم به روان‌درمانگر دیگری مراجعه می‌کند. روان‌درمانگر دوم، بر این عقیده است که مراجع به دلیل نداشتنِ معنا در زندگی، با مشکلاتی که بابت آن‌ها به وی مراجعه کرده، دست به گریبان است. این تفسیر از سوی مراجع پذیرفته می‌شود و درمان آغاز می‌شود. 

فرض کنید مراجع در همان جلسهٔ اول با تفسیر روان‌درمانگر اول موافقت کرده بود. در این صورت، منشأ مشکلِ وی چیز دیگری بود متفاوت از بی‌معنایی در زندگی که با کمک روان‌درمانگرِ دوم به تشخیص آن رسیده بودند.

چنین به نظر می‌رسد که بخشِ زیادی از فرایندِ تشخیصِ منشأ مشکل، به گفت‌وگو و تعاملِ بین روان‌درمانگر و مراجع بستگی دارد. در حقیقت، منشأ مشکل همچون امری از پیش داده‌شده وجود ندارد؛ بلکه در تعامل بین درمانگر و مراجع تثبیت و برساخته می‌شود. 

منشأ افسردگی (اگر زیربنای جدی زیستی نداشته باشد) چیزی از پیش تعیین‌شده نیست که وظیفهٔ روان‌درمانگر و مراجع «کشف» آن باشد. کاری که روان‌درمانگر و مراجع انجام می‌دهند، تثبیت و «برساختنِ» خاستگاهِ مشکل است.

در مواجهه با یک رفتاردرمانگر، مشکل عبارت است از درماندگیِ آموخته‌شده. برای یک انسان‌گرا، مشکل عبارت است از عدم ارضای نیازهای عالی فرد. برای یک شناخت‌درمانگر، باورهای نادرست هستند که منشأ افسردگی هستند.

همان‌طور که می‌بینید، خاستگاهِ اختلال‌ها، اغلب امری از پیش داده‌شده نیستند؛ بلکه در تعاملِ بین روان‌درمانگر و مراجع برساخته می‌شوند. البته این را نیز به عنوان تذکر بگویم که متأسفانه غالباً در جلسات مشاوره و درمان، رابطهٔ قدرتِ بین مراجع و مشاور، یک رابطهٔ متعادل نیست؛ اما این موضوعی است که در جُستاری دیگر به آن خواهم پرداخت.

نتیجهٔ منطقی آنچه تا اینجا گفته شد، این است که درمان هم امری اجتماعی است. به تعبیر هندریک (۱۹۸۳) «روان‌درمانی پیش از هر چیز گونه‌ای از تعامل انسانی است.»‌ (ص. ۶۷)

حال که تعریف، تشخیص و درمان، همگی اموری اجتماعی هستند؛ آیا روان‌شناسیِ اجتماعی تواناییِ کمک به روان‌شناسی بالینی را دارد؟ آیا روان‌شناسی اجتماعی می‌تواند بصیرت‌هایی در اختیار روان‌شناسان بالینی قرار دهد تا ایشان به کمک آن بصیرت‌ها، خدماتِ بهتری به مراجعانِ خویش ارائه کنند؟

پاسخ من به‌عنوان یک روان‌شناس اجتماعی به این پرسش‌ها، مثبت است.

نکتهٔ دیگری که باید به آن توجه کنیم، این است که این بصیرت‌ها -که کم هم نیستند- گاه از رهگذرِ انتقاد به روال‌های جاافتاده‌ای که امروزه در تعریف، تشخیص و درمان تثبیت شده‌اند، خود را نشان می‌دهند.

در حقیقت، روان‌شناسی اجتماعی می‌تواند یک دوستیِ انتقادی با روان‌شناسی بالینی داشته باشد. در یک نگاه بسیار کلی و از بالا، خدمتِ روان‌شناسیِ اجتماعی به روان‌شناسیِ بالینی در دو حوزهٔ بنیادی و کاربردی است.

در حوزهٔ بنیادی، روان‌شناسیِ اجتماعی سعی در بازنگریِ مبانیِ روان‌شناسی بالینی دارد. برای مثال، روان‌شناسی بالینی، «فرد^۲۷» و «خود^۲۸» را چگونه مفهوم‌پردازی می‌کند و از رهگذر این مفهوم‌پردازی چه نوع درمان‌هایی را پیشنهاد می‌کند؟ اگر آن مبانی نظری که «فرد»، «خود» یا هر مفهوم بنیادی دیگری را در روان‌شناسی بالینی تعریف می‌کنند تغییر کند، در این صورت، آن دسته از تعاریف، تشخیص‌ها و درمان‌هایی که مبتنی بر آن مبانی هستند نیز تغییر خواهند کرد. 

در حوزهٔ کاربردی، نظریه‌های موجود در روان‌شناسیِ اجتماعی، این امکان را برای روان‌شناسانِ بالینی فراهم می‌کنند تا از موارد زیر اجتناب کنند:

• بیش‌تشخیص‌دهی،
• کم‌تشخیص‌دهی،
• تجویز کمِ دارو،
• تجویز زیادِ دارو،
• تبعیض در فرایندِ تشخیص و درمان،
• تنظیمِ روابط قدرتِ بین مراجع و مشاور،
• تنظیم ساختارهایی که درمان در آن‌ها رخ می‌دهند
• و …

۹- نتیجه‌گیری و جمع‌بندی

نویسنده بر این باور است که با توجه به اینکه تعریف، تشخیص و درمانِ اختلال‌های روانی، همگی فرایندهایی اجتماعی هستند؛ چندان نمی‌توان و نباید روان‌شناسی اجتماعی و روان‌شناسی بالینی را دو رشتهٔ کاملاً مجزا در نظر گرفت. در حقیقت، جدا شدنِ این دو رشته، نه به سودِ متخصصانِ این رشته‌هاست و نه به سودِ مراجعان.

زمانی را می‌توان سراغ گرفت که این دو رشته فاصلهٔ زیادی از یکدیگر نداشتند و به همین دلیل بود که در گذشته، انجمنِ روان‌شناسی آمریکا مجله‌ای همچون مجلهٔ روان‌شناسیِ نابهنجاری و اجتماعی (Journal of Abnormal and Social Psychology) منتشر می‌کرد. اما پس از مدتی فعالیت‌های پژوهشی این دو گرایش مهمِ روان‌شناسی، دو مسیرِ کم‌و‌بیش متفاوت را پیش گرفتند.

رابرت زایونک^۲۹ —که سردبیرِ مجلهٔ روان‌شناسیِ نابهنجاری و اجتماعی بود— چنین ابرازِ نظر کرد که «پژوهش‌های بالینی بیشتر اهدافِ حرفه‌ای دارند و به‌ندرت به مسئله‌ای نظری اشاره می‌کنند» (برگرفته از اسنایدر و فورسایت، ۱۹۹۱). 

به همین دلیل، در سال ۱۹۶۵ این مجله به دو مجله تبدیل شد:

• مجلهٔ روان‌شناسی شخصیت و اجتماعی (Journal of Personality and Social Psychology)
• مجلهٔ روان‌شناسی نابهنجاری (Journal of Abnormal Psychology)

اولی بر همان مسائل محوری و نظریِ روان‌شناسی اجتماعی متمرکز است و دومی به موضوعات بالینی می‌پردازد.

این دیدگاه منتقدانی هم داشت. استرانگ (Strong)، از طرفدارانِ تعامل بین دو رشته، بر این باور بود که «روان‌شناسانِ اجتماعی دربارهٔ دقّتِ روش‌شناختی، پژوهشِ مبتنی بر نظریه، و نظریه‌های جزئی، وسواس پیدا کرده‌اند» (۱۹۸۷). از سوی دیگر، از نظر روان‌شناسانِ اجتماعی، روان‌شناسانِ بالینی اطلاعات کمی دربارهٔ روش پژوهش دارند و علاوه بر آن، آن‌چنان که باید، نظریه‌پردازی نمی‌کنند.

اجازه دهید فعلاً وارد دعوای بین روان‌شناسان اجتماعی و روان‌شناسان بالینی نشویم. در آینده به اندازهٔ کافی فرصت خواهیم داشت تا در بابِ اختلاف‌ها و دلایل رابطهٔ نه‌چندان خوبِ این دو گرایش در گذشته بیشتر بدانیم.

در این‌جا، هدفم این بود تا به دوره‌ای تاریخی از روان‌شناسی اشاره کنم که رابطهٔ این دو گرایش متفاوت از رابطه‌ای است که اکنون بین روان‌شناسان اجتماعی و روان‌شناسان بالینی در ایران وجود دارد.

در اروپا، آمریکای شمالی و استرالیا، امروزه روان‌شناسی اجتماعی و روان‌شناسی بالینی پیوند تنگاتنگی با هم دارند. برای مثال، می‌توان مجلاتی را یافت که ترکیبی از هر دو روان‌شناسی را در خود گنجانده‌اند. در این میان، می‌توان به مجلهٔ روان‌شناسی اجتماعی و بالینی (Journal of Social and Clinical Psychology) اشاره کرد.

یا مثلاً لیری و دیگران (۱۹۸۴)، در یک پژوهش، مقالات منتشرشده در پنج مجلهٔ معتبر روان‌شناسیِ اجتماعی را از سال ۱۹۶۵ تا ۱۹۸۳ بررسی کردند و متوجه شدند که تعداد مقالات منتشرشده در این مجلات که به نحوی از انحاء به روان‌شناسی بالینی مربوط می‌شدند، دو برابر شده است. اینکه چه شد که این دو گرایش به هم نزدیک شدند نیز مطلبی جداگانه است که بعداً به آن خواهم پرداخت. 

در جُستارهای بعدی، روان‌شناسی بالینی را به عنوان موضوعی برای روان‌شناسی اجتماعی مورد مطالعه قرار خواهم داد و نشان خواهم داد که روان‌شناسی اجتماعی به انحاء مختلف توان نقد، بسط و غنی‌تر کردن روان‌شناسی بالینی را دارد.

به نظرم پرداختن به چنین رویکردی بیش از همه و در نهایت منجر به ارائهٔ خدمات بهتر به مراجعان خواهد شد.

به‌عنوان حُسنِ خِتام، بد نیست برای آشنایی و ترغیبِ مخاطب، به حوزه‌‌های مشترک بین روان‌شناسی بالینی و روان‌شناسی اجتماعی اشاره کنم:

حوزه‌های روان‌شناسی اجتماعی	موضوعات مرتبط در روان‌شناسی بالینی
اِسناد	تفسیر وضعیتِ روان‌شناختی و بدنی نحوهٔ واکنش به حوادثِ منفی سرزنشِ خود درماندگی ادراک‌شده، افسردگی رفتارِ حفظِ سلامت
خشونت	سوء‌رفتار با کودک و همسر تجاوز خصومت
ارائهٔ خود	اضطراب و دلهرهٔ ارزیابی تمارض مدیریتِ تأثیر۳۰ در آسیب‌شناسی روانی
روابط	مشکلات در رابطهٔ زناشویی تعارضات بین‌فردی کمبود ارتباط۳۱ تنهایی حسادت حمایت اجتماعی
مقایسهٔ اجتماعی	تشکیل و تغییر خودپنداره استنباط دربارهٔ سلامت خود
هم‌رنگی	استفاده از الکل و مواد مخدر، سیگار کشیدن
خود	عزّت‌نفس مشکلات هویتی رفتارهای خودشکست‌دهنده فردیت‌زدایی و رفتار ضداجتماعی
الگوگیری	کمبود در مهارت‌های اجتماعی روش‌های مقابله
نقش‌ها	رفتارهای ناسازگار۳۲ تعارض در نقش‌ها

منابع

Carson R. C. (1969). Interaction concepts of personality. Aldine Publishing Co; Chicago

Langer, E. J. (1982). The value of a social psychological approach to clinical issues. In G. Weary & H. L. Mirels (Eds.), Integrations of clinical and social psychology (pp. 3-5). New York: Oxford University Press.

Carlat, D. J. (2010). Unhinged: The trouble with psychiatry—A doctor’s revelations about a profession in crisis. Free Press.

Horwitz, A. (2021). DSM: A history of psychiatry’s bible, Johns Hopkins University Press, 2021

🔻سایر قسمت‌های مجموعهٔ «روان‌شناسی اجتماعی و روان‌شناسی بالینی: یک دوستیِ انتقادی» را از طریق لینک‌های زیر بخوانید:
🔗 قسمت اول: روان‌شناسی اجتماعی و روان‌شناسی بالینی: یک دوستیِ انتقادی